Strabismo: cause e sintomi della patologia visiva più diffusa tra i bambini

Lo strabismo è una condizione nella quale i due occhi non risultano correttamente allineati verso lo stesso punto.

Un occhio può deviare:

• verso l'interno;

• verso l'esterno;

verso l'alto;

verso il basso.

La deviazione può essere sempre presente oppure comparire soltanto in alcuni momenti, per esempio quando il bambino è stanco, guarda lontano o cerca di mettere a fuoco.

Lo strabismo non è quindi una semplice particolarità estetica e neppure una generica “condizione fisiologica”.

Nei bambini può interferire con lo sviluppo della visione binoculare e, in alcune situazioni, favorire l'ambliopia.

Allo stesso tempo non tutti gli strabismi hanno:

• la stessa causa;

• le stesse conseguenze;

• lo stesso trattamento.

Per questo è importante capire di quale forma si tratta prima di parlare di terapia.

Che cos'è esattamente lo strabismo?

Normalmente i due occhi vengono orientati in modo coordinato verso l'oggetto che stiamo osservando.

Le immagini provenienti dai due occhi vengono elaborate dal cervello per costruire una percezione visiva integrata.

Nello strabismo l'allineamento non è corretto: un occhio fissa il bersaglio mentre l'altro può deviare in una direzione diversa.

La deviazione può interessare:

• sempre lo stesso occhio;

• alternativamente un occhio e l'altro.

Può inoltre essere costante o intermittente.

Queste differenze sono importanti perché modificano sia il rischio per lo sviluppo visivo sia il possibile approccio terapeutico.

Come si chiamano i diversi tipi di strabismo?

La classificazione più intuitiva considera la direzione della deviazione.

Esotropia: uno degli occhi devia verso l'interno.

Exotropia: uno degli occhi devia verso l'esterno.

Ipertropia: un occhio è deviato verso l'alto rispetto all'altro.

Ipotropia: un occhio è deviato verso il basso.

Esistono inoltre deviazioni torsionali e combinazioni più complesse.

“Strabismo convergente” ed “esotropia”, così come “strabismo divergente” ed “exotropia”, vengono spesso utilizzati come termini equivalenti nel linguaggio comune.

Che differenza c'è tra strabismo costante e intermittente?

Uno strabismo costante è presente praticamente ogni volta che viene osservato il bambino.

Uno strabismo intermittente compare invece soltanto in alcuni momenti.

Per esempio, una exotropia intermittente può diventare più evidente:

• quando il bambino è stanco;

• quando è distratto;

• guardando lontano;

• in condizioni di forte luce.

Il fatto che la deviazione compaia soltanto occasionalmente non significa automaticamente che sia irrilevante.

Devono essere valutati:

• frequenza;

• controllo;

• funzione binoculare;

• evoluzione nel tempo.

Cosa significa strabismo alternante?

Significa che il bambino può fissare alternativamente con l'occhio destro e con quello sinistro.

In altri casi viene utilizzato prevalentemente sempre lo stesso occhio, mentre l'altro rimane più frequentemente deviato.

Quest'ultima situazione può aumentare il rischio che il cervello utilizzi meno l'occhio deviato durante lo sviluppo.

Lo strabismo causa visione doppia?

Può farlo, ma nei bambini la situazione è particolare.

Quando un adulto sviluppa improvvisamente uno strabismo, il cervello può ricevere due immagini non corrispondenti e produrre diplopia, cioè visione doppia.

Il cervello di un bambino piccolo è invece molto plastico e può imparare a sopprimere l'immagine proveniente dall'occhio deviato.

Questo evita spesso la diplopia.

Ma non significa che il problema sia scomparso.

La soppressione può interferire con il normale sviluppo della funzione visiva e contribuire all'ambliopia.

Quindi un bambino con strabismo può non vedere doppio?

Sì.

È anzi frequente che un bambino con strabismo insorto precocemente non riferisca diplopia.

Per questo l'assenza di visione doppia non permette di escludere un problema significativo.

Un bambino piccolo, inoltre, può non possedere ancora il linguaggio necessario per descrivere ciò che vede.

Strabismo e ambliopia sono la stessa cosa?

No.

È una distinzione fondamentale.

Lo strabismo riguarda l'allineamento degli occhi.

L'ambliopia riguarda invece una riduzione dello sviluppo della funzione visiva.

Le due condizioni possono essere presenti insieme, ma non sono sinonimi.

Un bambino può avere:

• strabismo senza ambliopia;

• ambliopia senza strabismo;

• entrambe le condizioni.

Per approfondire puoi consultare la guida sull'ambliopia o occhio pigro nei bambini.

Perché lo strabismo può provocare ambliopia?

Se un occhio rimane frequentemente deviato, il cervello può ridurre l'utilizzo della sua immagine per evitare confusione o diplopia.

Durante lo sviluppo questo occhio può quindi non raggiungere la capacità visiva attesa.

Il rischio è particolarmente importante quando la deviazione interessa prevalentemente sempre lo stesso occhio.

Per questo nella valutazione dello strabismo non basta controllare se gli occhi siano dritti: bisogna misurare anche la funzione dei due occhi separatamente.

Il bendaggio cura lo strabismo?

Non direttamente.

Questo è uno degli errori del vecchio articolo.

Il cerotto viene utilizzato principalmente per trattare l'ambliopia associata, quando presente.

Coprendo temporaneamente l'occhio che vede meglio si favorisce l'utilizzo di quello ambliopico.

Questo può migliorare la funzione visiva, ma non significa che il bendaggio corregga automaticamente l'allineamento degli occhi.

Per approfondire puoi leggere come funzionano occhiali e bendaggio nell'ambliopia.

Quali sono le cause dello strabismo nei bambini?

Non esiste un'unica causa.

L'allineamento degli occhi dipende da un sistema complesso che coinvolge:

• cervello;

• nervi cranici;

• muscoli oculari;

• sistema sensoriale visivo;

• meccanismi di accomodazione e convergenza.

In molti bambini non esiste una singola lesione muscolare identificabile.

Alcune forme sono associate a:

• familiarità;

• ipermetropia;

• alterazioni dello sviluppo del controllo oculomotorio;

• riduzione della visione di un occhio;

• condizioni neurologiche;

• sindromi genetiche;

• prematurità;

• più raramente patologie oculari o neurologiche specifiche.

Molti bambini con strabismo, comunque, sono per il resto perfettamente sani.

Lo strabismo è ereditario?

Può esistere una predisposizione familiare.

Avere:

• un genitore;

• un fratello;

• una sorella;

con strabismo può aumentare il rischio, ma non significa che il bambino svilupperà necessariamente la stessa condizione.

La familiarità rappresenta quindi un fattore di attenzione, non una diagnosi.

L'ipermetropia può causare strabismo?

Può essere coinvolta soprattutto in una particolare forma chiamata esotropia accomodativa.

Per mettere a fuoco, soprattutto da vicino, utilizziamo l'accomodazione.

L'accomodazione è collegata fisiologicamente anche alla convergenza degli occhi.

Un bambino con ipermetropia significativa può dover accomodare molto e, in alcuni casi, questo eccesso di sforzo accomodativo si associa a una deviazione verso l'interno.

Gli occhiali possono allora avere un ruolo fondamentale nell'allineamento.

Quindi gli occhiali possono raddrizzare gli occhi?

In alcuni tipi di strabismo sì.

L'esempio classico è proprio l'esotropia accomodativa associata all'ipermetropia.

Correggendo adeguatamente il difetto refrattivo si riduce la necessità di accomodare e può diminuire o scomparire la componente convergente.

In altri strabismi, invece, gli occhiali possono migliorare la visione ma non eliminare completamente la deviazione.

Per capire come vengono prescritti gli occhiali in età pediatrica puoi consultare difetti refrattivi nei bambini e quando servono gli occhiali.

La miopia è una causa frequente di strabismo infantile?

Non è corretto dire genericamente che lo strabismo dei bambini sia causato dalla forte miopia.

Alcune condizioni refrattive possono essere associate a determinati tipi di deviazione, ma il rapporto è più complesso.

Nell'infanzia l'associazione clinicamente classica tra difetto refrattivo e strabismo riguarda soprattutto alcune forme di ipermetropia ed esotropia accomodativa.

Un occhio che vede poco può diventare strabico?

Sì.

Quando un occhio ha una capacità visiva molto inferiore all'altro, può diventare più difficile mantenere un buon allineamento binoculare.

Questo viene talvolta definito strabismo sensoriale.

La causa della riduzione visiva deve quindi essere identificata.

Problemi neurologici possono causare strabismo?

Sì, anche se la maggior parte dei bambini con strabismo non presenta necessariamente una grave patologia neurologica.

Lo strabismo è più frequente in alcuni bambini con condizioni che interessano lo sviluppo neurologico.

Inoltre alcune paralisi dei nervi cranici e altre patologie neurologiche possono produrre deviazioni oculari.

La modalità di insorgenza e gli eventuali sintomi associati aiutano a decidere quanto rapidamente approfondire il problema.

Un bambino nato prematuro ha più rischio?

La prematurità è associata a un rischio maggiore di diversi problemi visivi, compreso lo strabismo.

Il rischio non implica che tutti i bambini prematuri diventino strabici, ma rende particolarmente importante rispettare i controlli previsti.

Si nasce con lo strabismo oppure può comparire dopo?

Entrambe le situazioni sono possibili.

Alcune forme compaiono nei primi mesi di vita.

Altre diventano evidenti successivamente.

È importante distinguere uno strabismo infantile stabile da una deviazione nuova comparsa improvvisamente.

È normale che un neonato sembri strabico?

Nei primi mesi la coordinazione visiva è ancora in sviluppo e occasionali brevi disallineamenti possono essere osservati.

Inoltre molti neonati e bambini piccoli sembrano avere gli occhi convergenti pur essendo correttamente allineati.

Questo fenomeno è chiamato pseudostrabismo.

È spesso dovuto alla conformazione del naso e delle pieghe cutanee vicino agli occhi.

Come si distingue il vero strabismo dallo pseudostrabismo?

Non sempre è possibile farlo semplicemente guardando una fotografia.

Durante la visita possono essere utilizzati test come:

• riflesso luminoso corneale;

• cover test;

• valutazione della motilità.

Lo pseudostrabismo non richiede il trattamento dello strabismo, ma deve essere correttamente distinto da una vera deviazione.

Per una panoramica dello sviluppo visivo nel primo anno puoi consultare come si sviluppa la vista nei neonati.

Fino a che età è normale vedere gli occhi ogni tanto storti?

Non è utile stabilire online una data precisa oltre la quale qualsiasi deviazione diventi patologica.

Conta:

• quanto spesso accade;

• quanto dura;

• quale occhio devia;

• età del bambino;

• presenza di altri sintomi.

Una deviazione persistente o frequentemente osservata merita una valutazione.

Quali sono i segnali di strabismo in un bambino?

Il più evidente è naturalmente vedere uno degli occhi deviare.

Possono inoltre comparire:

• chiusura di un occhio in determinate situazioni;

• inclinazione o rotazione della testa;

• difficoltà nel mantenere l'allineamento;

• deviazione più evidente quando il bambino è stanco;

• talvolta difficoltà nelle attività che richiedono visione binoculare.

Molti di questi segnali non sono comunque specifici.

Per una panoramica più ampia puoi consultare segnali di possibili problemi visivi nei bambini.

Perché alcuni bambini inclinano la testa?

Una posizione anomala della testa può aiutare alcune persone a trovare una direzione dello sguardo nella quale:

• gli occhi sono meglio allineati;

• la diplopia è ridotta;

• la funzione visiva è migliore.

Ma un'inclinazione della testa può avere anche cause non oculari.

Non bisogna quindi attribuirla automaticamente allo strabismo.

Chiudere un occhio al sole può essere segno di exotropia?

Può essere osservato in alcuni bambini con exotropia intermittente, soprattutto in condizioni di forte luce.

Non è comunque sufficiente da solo per formulare una diagnosi.

Se il comportamento è frequente o associato a una deviazione visibile è opportuno segnalarlo durante la valutazione.

Vertigini e difficoltà di orientamento sono sintomi tipici?

Non nei bambini con qualsiasi forma di strabismo.

Possono essere presenti in alcune situazioni, soprattutto quando esiste diplopia o lo strabismo è acquisito.

Il vecchio articolo li presentava troppo genericamente.

Nello strabismo infantile precoce il cervello spesso sviluppa adattamenti sensoriali che evitano la visione doppia.

Come viene diagnosticato lo strabismo?

La diagnosi richiede più della semplice osservazione estetica.

La valutazione può comprendere:

• acuità visiva dei due occhi;

• riflessi corneali;

• cover test;

• misura della deviazione;

• motilità oculare;

• valutazione della visione binoculare;

• refrazione;

• esame delle strutture oculari.

Nel bambino la refrazione viene spesso valutata con cicloplegia quando indicato.

Cos'è il cover test?

È uno dei test fondamentali per valutare l'allineamento.

Lo specialista copre alternativamente un occhio e osserva i movimenti dell'altro.

Questo permette di identificare e caratterizzare deviazioni che possono non essere immediatamente evidenti.

Esistono diverse modalità di cover test a seconda di ciò che si vuole misurare.

Il bambino deve saper leggere per diagnosticare lo strabismo?

No.

L'allineamento e molti aspetti della funzione visiva possono essere valutati anche in neonati e bambini molto piccoli.

La collaborazione cambia con l'età, ma non è necessario conoscere lettere o numeri.

Puoi approfondire con la guida sulla valutazione della vista nei bambini piccoli.

Perché viene controllata anche la gradazione?

Perché un difetto refrattivo può:

• contribuire allo strabismo;

• influenzare la funzione visiva;

• favorire ambliopia;

• modificare il trattamento.

La prescrizione degli occhiali non si basa quindi soltanto su quanto nitidamente il bambino legge un ottotipo.

Come si cura lo strabismo?

Non esiste una terapia unica.

A seconda del tipo possono essere utilizzati:

• occhiali;

• trattamento dell'ambliopia associata;

• prismi in situazioni selezionate;

• esercizi ortottici per indicazioni specifiche;

• tossina botulinica in determinati casi;

• chirurgia dei muscoli oculari.

Alcune forme richiedono soprattutto osservazione e monitoraggio.

La scelta dipende dalla diagnosi.

Gli esercizi oculari possono correggere qualsiasi strabismo?

No.

Gli esercizi hanno indicazioni specifiche e non costituiscono una terapia universale dello strabismo.

Per esempio, alcune forme di insufficienza di convergenza possono beneficiare di esercizi mirati.

Questo non significa che muovere gli occhi o fissare una matita possa raddrizzare:

• esotropia infantile;

• esotropia accomodativa;

• qualsiasi exotropia;

• paralisi oculari.

Gli esercizi generici fai-da-te non sostituiscono una diagnosi.

I prismi possono essere utilizzati?

Sì, soprattutto in alcune forme di strabismo associate a diplopia.

I prismi modificano il percorso della luce e possono aiutare a compensare determinate deviazioni.

Non correggono però la causa anatomica o neurologica dello strabismo e non sono adatti a qualsiasi deviazione.

Cos'è la tossina botulinica nello strabismo?

In alcuni casi selezionati può essere iniettata in un muscolo oculare per modificarne temporaneamente l'azione.

Il suo ruolo dipende dal tipo di strabismo, dall'età e dall'esperienza del centro che segue il paziente.

Non sostituisce automaticamente la chirurgia in qualsiasi bambino.

Quando è necessario un intervento chirurgico?

La chirurgia viene presa in considerazione quando è utile modificare l'equilibrio dei muscoli oculari e migliorare l'allineamento.

Può essere indicata, per esempio, in determinate:

• esotropie;

• exotropie;

• deviazioni verticali;

• forme paralitiche;

• deviazioni non adeguatamente controllate con altri strumenti.

La decisione dipende dalla forma precisa e dagli obiettivi del trattamento.

Come funziona l'intervento per strabismo?

La chirurgia agisce sui muscoli extraoculari.

A seconda della deviazione, uno o più muscoli possono essere:

• indeboliti;

• rinforzati;

• riposizionati.

L'intervento non consiste normalmente nell'operare il cervello o nel sostituire l'occhio.

La strategia chirurgica viene programmata sulla base delle misurazioni effettuate prima dell'intervento.

È vero che un bambino non può essere operato prima dei 2 o 3 anni?

No.

Questa affermazione del vecchio articolo deve essere eliminata.

Non esiste un'età minima universale di 2-3 anni per qualsiasi chirurgia dello strabismo.

In alcune forme, come determinate esotropie infantili, l'intervento viene frequentemente eseguito prima dei 2 anni, perché un migliore allineamento precoce può offrire vantaggi nello sviluppo visivo.

La tempistica deve quindi dipendere dalla diagnosi, non da una regola fissa.

Operare presto significa sempre operare meglio?

No.

Anche l'affermazione opposta sarebbe sbagliata.

Alcuni strabismi richiedono trattamento precoce, mentre altri possono:

• essere inizialmente corretti con occhiali;

• essere osservati;

• richiedere ulteriori misurazioni prima della chirurgia.

L'età appropriata dipende dal tipo di deviazione.

Dopo l'intervento gli occhi diventano sempre perfettamente dritti?

Non è possibile garantirlo.

La chirurgia può produrre un ottimo allineamento, ma possono verificarsi:

• deviazione residua;

• sovracorrezione;

• sottocorrezione;

• cambiamenti nel tempo.

Alcuni pazienti possono necessitare di un ulteriore intervento.

L'obiettivo deve essere discusso realisticamente.

La chirurgia cura anche l'ambliopia?

No.

Raddrizzare gli occhi non significa automaticamente recuperare la funzione di un occhio ambliopico.

Se esiste ambliopia, può essere necessario continuare:

• occhiali;

• bendaggio;

• atropina;

• altri trattamenti appropriati.

La gestione dell'allineamento e quella dell'ambliopia sono collegate ma distinte.

Gli occhiali possono ancora servire dopo l'intervento?

Sì.

Se il bambino presenta un difetto refrattivo, la necessità degli occhiali può rimanere anche dopo un buon risultato chirurgico.

L'intervento sui muscoli non elimina automaticamente:

• ipermetropia;

• miopia;

• astigmatismo.

Si può guarire completamente dallo strabismo?

Dipende da cosa intendiamo per “guarire”.

In alcuni bambini è possibile ottenere un allineamento molto buono e una buona funzione binoculare.

In altri può rimanere:

• una piccola deviazione;

• un deficit binoculare;

• ambliopia;

• necessità di occhiali;

• possibilità di recidiva.

È più appropriato parlare di trattamento e controllo dello strabismo piuttosto che promettere sempre un'eliminazione completa e definitiva.

Lo strabismo può tornare?

Sì.

L'allineamento può cambiare durante la crescita e anche dopo un trattamento inizialmente efficace.

Per questo alcuni bambini vengono seguiti nel tempo.

Una recidiva non significa necessariamente che il primo trattamento sia stato inutile.

Lo strabismo può avere conseguenze psicologiche?

Sì.

Oltre agli aspetti visivi, una deviazione evidente può incidere in alcune persone su:

• autostima;

• contatto visivo;

• relazioni;

• esperienza scolastica;

• qualità di vita.

Non accade però necessariamente a tutti.

Abbiamo dedicato un approfondimento specifico agli effetti psicologici e sociali dello strabismo.

Lo strabismo è soltanto un problema dei bambini?

No.

Può essere presente dall'infanzia e persistere nell'adulto oppure comparire per la prima volta in età adulta.

Uno strabismo acquisito nell'adulto merita particolare attenzione, soprattutto se compare improvvisamente e provoca diplopia.

Le cause possono essere differenti da quelle tipiche dell'infanzia.

Perché il vecchio concetto di “strabismo paralitico dell'anziano” è troppo semplice?

Perché una deviazione acquisita può comparire a diverse età e avere numerose cause.

Tra queste possono esserci:

• paralisi di nervi cranici;

• trauma;

• patologie neurologiche;

• malattie tiroidee dell'orbita;

• problemi vascolari;

• altre condizioni.

Non è quindi corretto associare automaticamente:

anziano = strabismo paralitico

né supporre che tutto dipenda da un singolo muscolo “inefficiente”.

Diabete e ipertensione possono causare strabismo?

Possono essere associati a problemi vascolari che, in determinate circostanze, interessano i nervi responsabili dei movimenti oculari.

Ma non qualsiasi strabismo adulto deriva da diabete o ipertensione.

E soprattutto non è corretto affermare che curando queste condizioni lo strabismo scomparirà necessariamente in sei o sette mesi.

Alcune paralisi microvascolari possono migliorare spontaneamente, ma diagnosi, evoluzione e trattamento dipendono dalla causa.

Uno strabismo improvviso nell'adulto è urgente?

Una nuova deviazione accompagnata da diplopia merita una valutazione.

Particolare attenzione è necessaria quando compaiono contemporaneamente:

• nuova forte cefalea;

• debolezza o alterazioni neurologiche;

• difficoltà nel parlare;

• ptosi;

• pupille differenti;

• trauma;

• perdita della vista.

In queste situazioni bisogna identificare la causa e non aspettare semplicemente che lo strabismo passi.

E uno strabismo improvviso nel bambino?

Anche un nuovo strabismo comparso bruscamente nel bambino merita valutazione.

Molte cause possono essere trattabili e non tutte sono gravi, ma la modalità improvvisa di comparsa richiede maggiore attenzione rispetto a una deviazione stabile già nota.

Se associato a:

• forte mal di testa;

• vomito;

• alterazioni dell'equilibrio;

• ptosi;

• disturbi neurologici;

• trauma;

• calo visivo;

la valutazione deve essere particolarmente tempestiva.

Una pupilla bianca insieme allo strabismo è importante?

Sì.

Un riflesso biancastro della pupilla, chiamato leucocoria, non deve essere considerato un normale segno dello strabismo.

Può essere associato a diverse condizioni oculari che richiedono valutazione rapida.

In alcuni bambini anche patologie retiniche importanti possono presentarsi con strabismo.

Quando bisogna far controllare un bambino che sembra strabico?

Non esiste motivo per aspettare che impari a leggere.

Una valutazione può essere eseguita anche nei primi mesi di vita.

È particolarmente indicata quando:

• la deviazione è persistente;

• compare frequentemente;

• interessa sempre lo stesso occhio;

• è comparsa improvvisamente;

• esiste una forte familiarità;

• sono presenti altri segni oculari;

• il bambino assume frequentemente una posizione anomala della testa.

Per approfondire puoi consultare quando fare una visita oculistica in età pediatrica.

Bisogna aspettare per vedere se il bambino “crescendo si raddrizza”?

Non è una buona regola generale.

Lo pseudostrabismo può effettivamente diventare meno evidente man mano che il volto cresce.

Un vero strabismo, invece, dovrebbe essere identificato e seguito correttamente.

Aspettare senza sapere se si tratta dell'uno o dell'altro può ritardare il trattamento di ambliopia o di una deviazione che richiede attenzione.

La diagnosi precoce impedisce sempre conseguenze permanenti?

Non possiamo garantirlo.

La diagnosi precoce permette però di intervenire durante una fase particolarmente importante dello sviluppo visivo.

Può consentire di:

• correggere un difetto refrattivo;

• riconoscere e trattare l'ambliopia;

• migliorare l'allineamento quando indicato;

• favorire lo sviluppo della funzione binoculare.

Il risultato finale dipende comunque dal tipo di strabismo e dalla risposta del bambino.

Cosa ricordare sullo strabismo nei bambini

Lo strabismo è un disallineamento degli occhi e non deve essere considerato semplicemente una particolarità estetica.

Può presentarsi come:

• esotropia;

• exotropia;

• deviazione verticale;

• forma costante o intermittente.

Nei bambini può non produrre diplopia perché il cervello è in grado di sopprimere l'immagine proveniente dall'occhio deviato.

Proprio questa capacità di adattamento può però contribuire allo sviluppo dell'ambliopia.

Strabismo e ambliopia devono quindi essere distinti:

il bendaggio tratta principalmente l'ambliopia e non serve direttamente a raddrizzare l'occhio.

Il trattamento dello strabismo dipende dalla causa e può comprendere:

• occhiali;

• terapia dell'ambliopia associata;

• prismi in casi selezionati;

• esercizi solo per indicazioni precise;

• tossina botulinica in determinate situazioni;

• chirurgia.

Non esiste una regola secondo cui la chirurgia debba essere sempre evitata prima dei 2-3 anni: alcune forme infantili vengono trattate chirurgicamente molto prima.

Infine, uno strabismo stabile presente dall'infanzia è molto diverso da una deviazione comparsa improvvisamente.

Uno strabismo nuovo associato a diplopia, sintomi neurologici, trauma o importante calo visivo richiede una valutazione tempestiva.

La domanda fondamentale non è soltanto:

“L'occhio è storto?”

ma:

“Quale tipo di strabismo è presente, come vede ciascun occhio e come sta funzionando la visione binoculare?”