Dilatazione pupilla

Cause della midriasi e quando preoccuparsi

La pupilla cambia continuamente dimensione nel corso della giornata.

Si restringe quando la luce aumenta e tende invece ad allargarsi quando ci troviamo al buio. Può modificarsi anche in relazione alla messa a fuoco, allo stato di attivazione del sistema nervoso, ad alcuni farmaci e a numerose altre condizioni.

La dilatazione della pupilla viene chiamata midriasi.

Nella maggior parte delle situazioni è un fenomeno fisiologico o facilmente spiegabile. Una pupilla dilatata dopo una visita oculistica, per esempio, può essere semplicemente l'effetto delle gocce utilizzate per esaminare il fondo dell'occhio.

La situazione merita invece maggiore attenzione quando:

• una sola pupilla diventa improvvisamente molto più grande dell'altra;

• la pupilla reagisce poco o per nulla alla luce;

• compaiono contemporaneamente visione doppia o palpebra cadente;

• è presente un forte dolore oculare;

• l'occhio diventa rosso e la vista peggiora;

• la variazione compare dopo un trauma;

• sono presenti forti sintomi neurologici.

Il significato della midriasi dipende quindi soprattutto dal contesto in cui compare.

Per una panoramica più generale sui sintomi e sui segnali delle principali patologie oculari puoi consultare malattie degli occhi più comuni: sintomi e segnali.

Che cos'è la pupilla?

La pupilla è l'apertura circolare situata al centro dell'iride.

Appare generalmente nera perché attraverso di essa la luce entra nell'occhio e raggiunge le strutture interne.

La pupilla non è quindi un tessuto nero o una piccola lente: è essenzialmente un'apertura la cui dimensione viene regolata dall'iride.

Per comprendere meglio questa struttura puoi consultare la guida sull'iride dell'occhio e la sua funzione.

A cosa serve la pupilla?

La pupilla contribuisce a controllare la quantità di luce che entra nell'occhio.

Quando l'ambiente è molto luminoso tende a restringersi.

Quando la luce diminuisce tende invece ad allargarsi, permettendo l'ingresso di una quantità maggiore di luce.

Questo meccanismo partecipa all'adattamento dell'occhio alle differenti condizioni ambientali.

Non è però corretto pensare alla pupilla come a una semplice apertura che reagisce esclusivamente alla luminosità: il suo diametro è influenzato anche dal sistema nervoso autonomo e dalla risposta alla visione da vicino.

Come cambia la pupilla con la luce?

Il comportamento fisiologico principale è:

molta luce → pupilla più piccola

poca luce → pupilla più grande

Il restringimento prende il nome di miosi.

La dilatazione prende invece il nome di midriasi.

Entrando in una stanza buia, quindi, le pupille tendono progressivamente a dilatarsi.

Passando improvvisamente a un ambiente molto luminoso, invece, tendono a restringersi.

Nel vecchio testo questo meccanismo era descritto al contrario.

Perché la pupilla si dilata al buio?

Quando la luminosità diminuisce diventa utile permettere a una maggiore quantità di luce di raggiungere la retina.

Il sistema nervoso autonomo modifica quindi il tono dei muscoli presenti nell'iride e il diametro pupillare aumenta.

Questo fenomeno è completamente fisiologico.

È anche il motivo per cui, osservando una persona in un ambiente poco illuminato, le sue pupille possono sembrare molto più grandi rispetto a una fotografia scattata all'aperto.

Quali muscoli regolano la dimensione della pupilla?

Nell'iride sono presenti sistemi muscolari con funzioni opposte.

Il muscolo sfintere della pupilla favorisce il restringimento pupillare.

Il muscolo dilatatore della pupilla contribuisce invece alla dilatazione.

Il loro funzionamento è controllato dal sistema nervoso autonomo.

In termini semplificati:

• l'attività parasimpatica è particolarmente importante per la costrizione;

• l'attività simpatica contribuisce alla dilatazione.

È l'equilibrio tra questi sistemi a permettere alla pupilla di adattarsi alle diverse condizioni.

La pupilla si restringe anche quando guardiamo da vicino?

Sì.

Quando passiamo dalla visione lontana a quella ravvicinata si attiva una risposta coordinata che comprende anche la costrizione pupillare.

Questo fenomeno fa parte della risposta per vicino insieme ad altri meccanismi oculari.

La dimensione pupillare non dipende quindi soltanto dalla quantità di luce presente.

Le due pupille devono essere esattamente uguali?

Non necessariamente.

In alcune persone può essere presente una piccola differenza fisiologica tra le dimensioni delle due pupille.

Questa condizione viene chiamata anisocoria.

Una modesta anisocoria, stabile nel tempo e non accompagnata da altri sintomi, può essere una caratteristica normale.

Una differenza pupillare nuova o marcata, invece, va interpretata diversamente.

Che cos'è l'anisocoria?

L'anisocoria significa semplicemente che le due pupille hanno dimensioni differenti.

Non è, da sola, una diagnosi.

Per capire la causa bisogna determinare quale delle due pupille si comporta in maniera anomala.

Una pupilla può essere:

• troppo grande;

• troppo piccola;

• poco reattiva;

• normalmente reattiva ma semplicemente diversa dall'altra.

Anche il modo in cui la differenza cambia tra luce e buio può fornire informazioni utili durante l'esame clinico.

Pupilla dilatata e anisocoria sono la stessa cosa?

No.

La midriasi indica una pupilla dilatata.

L'anisocoria indica invece una differenza di dimensione tra le due pupille.

Se entrambe le pupille sono grandi, si può avere midriasi senza anisocoria.

Se una pupilla è più piccola dell'altra, può esserci anisocoria senza che il problema sia una pupilla eccessivamente dilatata.

È quindi importante non utilizzare i due termini come sinonimi.

Le emozioni possono dilatare le pupille?

Sì, il diametro pupillare può cambiare anche in relazione all'attività del sistema nervoso autonomo.

Stress, sorpresa, paura, interesse o forte attivazione emotiva possono essere associati a variazioni della pupilla.

L'effetto è normalmente modesto e transitorio.

Non è possibile però utilizzare la dimensione pupillare come una sorta di “macchina della verità”.

Una pupilla dilatata non permette di stabilire con affidabilità:

• se una persona sta mentendo;

• se è innamorata;

• se è spaventata;

• quale emozione stia provando.

Sono troppe le variabili che influenzano il diametro della pupilla.

Le pupille possono essere grandi semplicemente per caratteristiche individuali?

Sì.

La dimensione pupillare varia da persona a persona.

È influenzata da fattori come:

• luminosità;

• età;

• stato del sistema nervoso autonomo;

• farmaci;

• caratteristiche individuali;

• distanza di osservazione.

Per questo confrontare la propria pupilla con quella di un'altra persona in una fotografia ha poco significato clinico.

La dimensione delle pupille cambia con l'età?

Sì.

In media, con l'avanzare dell'età le pupille possono risultare più piccole rispetto a quelle osservate in persone giovani, soprattutto in determinate condizioni di luce.

Esiste comunque una considerevole variabilità individuale.

L'età non permette quindi, da sola, di stabilire se una pupilla sia normale o patologica.

Perché l'oculista dilata le pupille?

La dilatazione farmacologica viene utilizzata frequentemente durante una visita oculistica per osservare meglio le strutture interne dell'occhio.

Una pupilla più ampia permette di esaminare con maggiore facilità:

• retina;

• macula;

• nervo ottico;

• vasi retinici;

• periferia retinica.

In determinate visite possono essere utilizzati anche farmaci che riducono temporaneamente la capacità di accomodazione, per esempio quando è necessario valutare meglio la refrazione in specifiche situazioni.

La dilatazione farmacologica è quindi una procedura diagnostica molto comune.

Quali colliri vengono usati per dilatare la pupilla?

In oftalmologia possono essere utilizzati farmaci midriatici con meccanismi e durate differenti.

Tra quelli impiegati in diversi contesti clinici rientrano sostanze che:

• riducono temporaneamente l'azione parasimpatica sull'iride;

• stimolano determinati recettori simpatici.

La scelta del farmaco dipende dallo scopo dell'esame, dall'età e dalle condizioni della persona.

Non bisogna utilizzare autonomamente colliri midriatici non prescritti.

Quanto dura la pupilla dilatata dopo una visita?

Dipende dal farmaco utilizzato e dalla risposta individuale.

Con alcuni colliri l'effetto dura diverse ore; con altri può essere più prolungato.

Durante questo periodo possono comparire:

• maggiore sensibilità alla luce;

• difficoltà nella visione da vicino;

• vista temporaneamente meno confortevole;

• pupille visibilmente più grandi.

È quindi normale che la pupilla non torni immediatamente alla dimensione precedente dopo la visita.

Dopo la dilatazione pupillare si vede male?

Può accadere temporaneamente.

Gli effetti dipendono dal farmaco utilizzato e dalla persona.

Sono frequenti soprattutto:

• abbagliamento;

• fotofobia;

• difficoltà nel mettere a fuoco da vicino.

In alcune persone la visione può risultare sufficientemente alterata da rendere poco prudente guidare fino a quando l'effetto non si è ridotto.

È opportuno seguire le indicazioni ricevute durante la visita e valutare la propria capacità visiva prima di mettersi alla guida.

Gli occhiali da sole aiutano dopo la dilatazione?

Possono migliorare il comfort in presenza di forte luminosità.

La pupilla farmacologicamente dilatata lascia entrare più luce e può aumentare la sensazione di abbagliamento.

Un paio di occhiali da sole può quindi essere utile all'esterno.

Non accelera però la scomparsa dell'effetto del farmaco.

Alcuni farmaci possono dilatare le pupille?

Sì.

Diverse sostanze possono influenzare il sistema nervoso autonomo e modificare la dimensione pupillare.

Tra queste rientrano alcuni:

• farmaci oculari;

• farmaci con attività anticolinergica;

• farmaci o sostanze con attività simpatomimetica;

• altri medicinali capaci di interferire con il controllo autonomico della pupilla.

La presenza di pupille dilatate non permette però di identificare quale sostanza sia stata assunta.

Bisogna considerare l'intero quadro clinico.

Una pupilla può dilatarsi accidentalmente per contatto con un farmaco?

Sì.

Una midriasi monolaterale può talvolta verificarsi se una sostanza capace di dilatare la pupilla entra accidentalmente in contatto con un solo occhio.

In questi casi la persona può osservare improvvisamente una pupilla molto più grande dell'altra senza avere necessariamente una patologia neurologica.

Poiché però una nuova anisocoria può avere anche altre cause, non è prudente stabilire autonomamente che si tratti sicuramente di un contatto farmacologico.

Una pupilla dilatata può dipendere da un trauma?

Sì.

Un trauma oculare può danneggiare l'iride o i sistemi che regolano la pupilla.

Può comparire una cosiddetta midriasi traumatica, talvolta accompagnata da:

• pupilla irregolare;

• dolore;

• fotofobia;

• visione annebbiata;

• altre lesioni oculari.

Dopo un trauma importante non bisogna valutare soltanto l'aspetto della pupilla.

È necessario escludere danni ad altre strutture dell'occhio.

Un intervento chirurgico può modificare la pupilla?

In alcune situazioni sì.

Procedure oculari, traumi chirurgici, modificazioni dell'iride o farmaci utilizzati durante e dopo un intervento possono modificare temporaneamente o, più raramente, persistentemente:

• dimensione;

• forma;

• reattività della pupilla.

Il significato dipende dal tipo di procedura e dalla storia dell'occhio.

Che cos'è la pupilla tonica di Adie?

La pupilla tonica di Adie è una condizione nella quale una pupilla è generalmente più grande e reagisce alla luce in modo anomalo o rallentato.

Può essere associata ad alterazioni delle vie parasimpatiche che controllano la pupilla.

Spesso interessa un solo occhio inizialmente.

La diagnosi non può però essere effettuata semplicemente osservando allo specchio una pupilla grande: occorre valutarne:

• reazione alla luce;

• risposta da vicino;

• caratteristiche cliniche;

• eventuali altri segni.

Una paralisi del terzo nervo cranico può dilatare la pupilla?

In alcuni casi sì.

Il nervo oculomotore, o terzo nervo cranico, controlla diversi muscoli oculari, il sollevamento della palpebra e porta anche fibre parasimpatiche coinvolte nella costrizione pupillare.

Una sua compromissione può provocare una combinazione di:

• visione doppia;

• palpebra cadente;

• alterazione dei movimenti oculari;

• in alcune forme, pupilla dilatata e poco reattiva.

Una nuova situazione di questo tipo può avere cause importanti.

Pupilla dilatata, palpebra cadente e visione doppia sono un'emergenza?

Questa associazione merita valutazione medica urgente, soprattutto quando compare improvvisamente.

In particolare una nuova pupilla dilatata associata a:

• ptosi;

• diplopia;

• difficoltà nei movimenti dell'occhio;

• forte mal di testa;

• altri sintomi neurologici;

non dovrebbe essere semplicemente osservata a casa in attesa che passi.

Il problema non è la dimensione della pupilla in sé, ma ciò che potrebbe aver alterato contemporaneamente il controllo pupillare e i nervi oculari.

Una pupilla dilatata può dipendere da un problema cerebrale?

Può accadere in determinate condizioni neurologiche, ma la semplice presenza di una pupilla grande non permette di diagnosticare una lesione cerebrale.

Gravi alterazioni neurologiche possono modificare le pupille attraverso il coinvolgimento delle vie nervose che ne regolano il diametro.

Il contesto è fondamentale.

Una variazione pupillare improvvisa associata a:

• perdita di coscienza;

• trauma cranico importante;

• debolezza di un lato del corpo;

• difficoltà nel parlare;

• confusione;

• forte cefalea improvvisa;

• altri nuovi deficit neurologici;

richiede assistenza medica urgente.

La sindrome di Horner provoca una pupilla dilatata?

Generalmente no.

La sindrome di Horner è caratterizzata tipicamente da una pupilla più piccola dal lato interessato, cioè da miosi, perché viene alterata la via simpatica che contribuisce alla dilatazione.

Può essere associata anche a una lieve ptosi.

È quindi un errore includere genericamente la sindrome di Horner tra le cause di una pupilla eccessivamente dilatata.

Può provocare anisocoria, ma perché una delle due pupille si dilata meno, soprattutto al buio.

L'irite provoca dilatazione della pupilla?

In genere l'irite o uveite anteriore non viene considerata una tipica causa di midriasi spontanea.

Può invece essere associata a una pupilla:

• più piccola;

• irregolare;

• con risposta alterata;

anche per la formazione di aderenze in determinate situazioni.

Durante il trattamento possono essere prescritti dall'oculista farmaci che dilatano la pupilla per specifiche finalità terapeutiche.

Per questo bisogna distinguere il comportamento prodotto dalla malattia da quello indotto dai medicinali.

La guida sull'irite: cause, sintomi e trattamento approfondisce questa condizione.

Il glaucoma può causare una pupilla dilatata?

Non il glaucoma in generale.

Nel comune glaucoma cronico ad angolo aperto la pupilla dilatata non è normalmente il sintomo che porta alla diagnosi.

Una situazione diversa può verificarsi durante un attacco acuto di chiusura dell'angolo, nel quale possono comparire:

• forte dolore oculare;

• occhio rosso;

• visione annebbiata;

• aloni attorno alle luci;

• nausea o vomito;

• pupilla che può apparire mediamente dilatata e scarsamente reattiva.

È una condizione urgente.

La guida sul glaucoma e le principali forme della malattia permette di approfondire le differenze.

Una pupilla dilatata provoca vista annebbiata?

Può contribuire a modificare la qualità visiva, soprattutto quando la dilatazione è farmacologica e viene contemporaneamente ridotta l'accomodazione.

La persona può percepire:

• maggiore abbagliamento;

• difficoltà da vicino;

• visione meno nitida in alcune condizioni.

La vista annebbiata può però avere moltissime altre cause e non deve essere attribuita automaticamente alla pupilla.

La pupilla può rimanere dilatata permanentemente?

In alcune condizioni sì.

Alterazioni dell'iride, traumi, danni neurologici o altri problemi possono modificare persistentemente la dimensione e la reattività pupillare.

Una pupilla stabilmente diversa dall'altra non significa automaticamente che esista una malattia in evoluzione, soprattutto se la causa è già conosciuta.

Una pupilla nuovamente dilatata e inspiegabile, invece, merita valutazione.

Come si capisce se una pupilla reagisce alla luce?

Durante un esame clinico viene osservato come le pupille rispondono a stimoli luminosi in condizioni controllate.

Non è consigliabile effettuare ripetutamente test improvvisati puntando luci molto intense direttamente negli occhi.

La valutazione medica considera non soltanto la dimensione ma anche:

• risposta diretta;

• risposta consensuale dell'altro occhio;

• velocità della reazione;

• simmetria;

• risposta per vicino;

• movimenti oculari;

• posizione delle palpebre.

L'esame della pupilla è quindi più complesso del semplice confronto fotografico.

Le foto con il flash possono far sembrare le pupille diverse?

Sì.

Una fotografia può essere ingannevole.

Fattori come:

• direzione della luce;

• flash;

• angolo del volto;

• tempo dello scatto;

• riflessi;

• correzioni automatiche dello smartphone;

possono far apparire le pupille differenti.

Una sola fotografia non permette quindi di diagnosticare un'anisocoria.

Se però la differenza è evidente anche dal vivo e soprattutto è nuova, è ragionevole farla valutare.

Le pupille molto grandi indicano uso di droghe?

Non necessariamente.

Alcune sostanze possono effettivamente provocare midriasi, ma esistono moltissime altre cause.

Tra queste:

• buio;

• farmaci;

• colliri;

• risposta fisiologica;

• caratteristiche individuali;

• condizioni neurologiche;

• traumi.

Non è quindi possibile dedurre l'assunzione di una determinata sostanza soltanto osservando le pupille di una persona.

Una pupilla grande può dipendere dall'ansia?

L'attivazione del sistema nervoso autonomo associata a stress e ansia può modificare anche il diametro pupillare.

L'effetto è però variabile e generalmente non permette di spiegare automaticamente una marcata anisocoria persistente.

Se una sola pupilla diventa improvvisamente molto più grande dell'altra, attribuire il fenomeno all'ansia senza una valutazione può essere rischioso.

Quando una pupilla dilatata è probabilmente fisiologica?

È più facilmente compatibile con un normale adattamento quando:

• entrambe le pupille cambiano in modo simile;

• ci si trova in un ambiente buio;

• reagiscono normalmente alla variazione della luce;

• non sono presenti sintomi oculari o neurologici;

• la situazione è abituale.

Anche in questo caso esiste una normale variabilità tra persone.

Quando una pupilla dilatata deve essere controllata?

Una valutazione è opportuna soprattutto quando:

• la differenza tra le pupille è nuova;

• una pupilla rimane persistentemente più grande;

• la pupilla reagisce poco alla luce;

• la forma è diventata irregolare;

• il cambiamento è avvenuto dopo un trauma;

• non esiste una spiegazione farmacologica conosciuta;

• sono presenti disturbi visivi o altri sintomi.

L'obiettivo non è necessariamente trovare una malattia grave, ma capire perché il comportamento della pupilla è cambiato.

Quando la pupilla dilatata richiede urgenza?

Una nuova alterazione pupillare richiede particolare attenzione quando è associata a:

• forte e improvviso mal di testa;

• visione doppia comparsa improvvisamente;

• nuova palpebra cadente;

• difficoltà nei movimenti oculari;

• perdita di coscienza o confusione;

• debolezza o altri deficit neurologici;

• trauma cranico o oculare importante;

• forte dolore oculare con occhio rosso;

• nausea, aloni e peggioramento della vista;

• improvviso calo della vista.

In presenza di questi segnali non bisogna attendere che la pupilla ritorni normale spontaneamente.

Per una guida più generale sui sintomi oculari che richiedono attenzione puoi leggere anche problemi agli occhi: quando bisogna preoccuparsi.

La guida sul calo improvviso della vista approfondisce uno dei principali segnali d'allarme oculari.

Quando invece basta una visita programmata?

Una differenza pupillare stabile da molto tempo, senza sintomi e già nota, ha un significato diverso rispetto a un'anisocoria comparsa improvvisamente.

Una visita programmata può essere appropriata quando si osserva:

• una differenza lieve ma persistente;

• una variazione non urgente della forma pupillare;

• un dubbio sulla reattività;

• una modifica progressiva senza sintomi acuti.

La tempistica deve comunque essere adattata alla situazione individuale.

Per orientarsi puoi consultare quando fare una visita oculistica.

La pupilla dilatata si può curare?

La midriasi non è una malattia unica da trattare con una terapia standard.

Se è fisiologica, non richiede trattamento.

Se è dovuta ai colliri utilizzati durante una visita, normalmente bisogna semplicemente attendere che l'effetto farmacologico si riduca.

Se invece dipende da:

• trauma;

• farmaco;

• alterazione dell'iride;

• problema neurologico;

• patologia oculare;

il trattamento riguarda la causa, quando necessario.

Non è opportuno utilizzare autonomamente colliri per cercare di restringere o dilatare la pupilla.

Dilatazione della pupilla: cosa bisogna ricordare

La dilatazione pupillare, o midriasi, è frequentemente un fenomeno normale.

La pupilla tende a:

dilatarsi quando la luce diminuisce

e

restringersi quando la luce aumenta.

Può inoltre dilatarsi per effetto di:

• colliri utilizzati durante una visita;

• altri farmaci o sostanze;

• risposta del sistema nervoso autonomo;

• traumi;

• alterazioni dell'iride;

• alcune condizioni neurologiche.

Una piccola differenza stabile tra le due pupille può anche essere fisiologica.

Ciò che richiede maggiore attenzione è soprattutto una nuova pupilla molto più grande dell'altra, in particolare quando compaiono contemporaneamente:

• ptosi;

• visione doppia;

• forte mal di testa;

• sintomi neurologici;

• trauma;

• dolore oculare;

• occhio rosso;

• calo della vista.

È inoltre importante ricordare che anisocoria non significa necessariamente midriasi: nella sindrome di Horner, per esempio, la differenza deriva tipicamente da una pupilla più piccola, non più grande.

Allo stesso modo irite e glaucoma cronico non devono essere indicati genericamente come cause di dilatazione pupillare.

La dimensione della pupilla è un segno utile, ma acquista significato soltanto quando viene interpretata insieme a reattività alla luce, movimenti oculari, palpebre, sintomi e storia clinica.