Le cellule staminali possono aiutare nella degenerazione maculare visiva: ecco cosa emerge dalle ultime scoperte

Le cellule staminali possono aiutare a trattare la degenerazione maculare legata all'età?

È una domanda sulla quale la ricerca lavora da molti anni e che continua a generare grandi aspettative.

Alcuni studi sperimentali hanno dimostrato che è tecnicamente possibile ottenere cellule dell'epitelio pigmentato retinico a partire da cellule staminali e trapiantarle nella regione della retina danneggiata.

Questo non significa, però, che oggi esista una cura con cellule staminali già disponibile per la degenerazione maculare.

Le terapie cellulari per l'AMD sono ancora oggetto di sperimentazione clinica e devono dimostrare non soltanto di poter essere impiantate in sicurezza, ma anche di produrre benefici visivi significativi e duraturi.

Per comprendere perché questa strada sia così interessante bisogna partire da cosa accade alla macula e alla retina nella degenerazione maculare.

Che cos'è la degenerazione maculare?

La degenerazione maculare legata all'età, spesso abbreviata con la sigla AMD dall'inglese Age-related Macular Degeneration, è una patologia che interessa la macula.

La macula è la regione centrale della retina responsabile della visione più dettagliata.

La utilizziamo, per esempio, quando:

• leggiamo;

• riconosciamo un volto;

• osserviamo piccoli dettagli;

• guardiamo direttamente un oggetto;

• guidiamo;

• svolgiamo attività di precisione.

Per capire meglio dove si trovano retina, macula e le altre strutture oculari può essere utile conoscere l'anatomia dell'occhio.

La degenerazione maculare può compromettere progressivamente la visione centrale, mentre la visione periferica può rimanere relativamente conservata.

Per questo non è corretto affermare semplicemente che l'AMD provochi inevitabilmente una cecità completa.

Nelle forme avanzate, tuttavia, la perdita della visione centrale può diventare molto invalidante e compromettere fortemente l'autonomia della persona.

Maculopatia e degenerazione maculare sono la stessa cosa?

Non esattamente.

Il termine maculopatia comprende numerose malattie che interessano la macula.

La degenerazione maculare legata all'età è quindi una forma specifica di maculopatia, strettamente associata all'invecchiamento e ad altri fattori di rischio.

Nella guida dedicata spieghiamo più nel dettaglio che cos'è la maculopatia e perché è importante distinguere le differenti patologie della macula.

Questa distinzione conta anche quando si parla di cellule staminali: un trattamento sperimentale studiato per una determinata forma di degenerazione retinica non può essere automaticamente considerato valido per tutte le maculopatie.

Degenerazione maculare secca e umida: qual è la differenza?

La degenerazione maculare legata all'età viene generalmente distinta in una forma non neovascolare, comunemente chiamata secca, e una forma neovascolare o essudativa, spesso chiamata umida.

La forma secca è la più frequente e può progredire lentamente nel tempo.

Nelle forme avanzate può svilupparsi una atrofia geografica, caratterizzata dalla perdita progressiva di cellule dell'epitelio pigmentato retinico e dei fotorecettori.

La forma umida è invece caratterizzata dalla crescita anomala di nuovi vasi sanguigni sotto o all'interno della retina.

Questi vasi possono:

• perdere liquido;

• provocare edema;

• sanguinare;

• danneggiare la struttura della macula;

• causare un rapido peggioramento della visione centrale.

Non è quindi corretto descrivere tutta la degenerazione maculare come il risultato di “vasi sanguigni danneggiati”: questo meccanismo riguarda soprattutto la forma neovascolare.

Quali sono i sintomi della degenerazione maculare?

La malattia può iniziare senza sintomi evidenti, soprattutto nelle fasi iniziali.

Con la progressione possono comparire:

• visione centrale sfocata;

• difficoltà nella lettura;

• necessità di maggiore illuminazione;

• difficoltà nel riconoscimento dei volti;

• linee rette che appaiono ondulate o deformate;

• riduzione della sensibilità al contrasto;

• alterazione della percezione dei dettagli;

• area scura o mancante al centro della visione.

Una zona mancante nel campo visivo viene definita scotoma.

Puoi approfondire il significato dello scotoma nella visione centrale nella nostra guida dedicata.

La comparsa improvvisa di distorsioni, una nuova macchia centrale o un rapido peggioramento della vista richiedono una valutazione oculistica tempestiva.

Perché le cellule staminali interessano tanto la ricerca sulla retina?

Alcune cellule della retina, una volta gravemente danneggiate, hanno capacità rigenerative molto limitate.

È proprio qui che nasce l'interesse per la medicina rigenerativa.

Le cellule staminali pluripotenti possono essere coltivate e indirizzate in laboratorio verso la formazione di specifici tipi cellulari.

Nel caso della degenerazione maculare uno dei principali obiettivi della ricerca è produrre cellule simili a quelle dell'epitelio pigmentato retinico, abbreviato RPE.

L'RPE è uno strato cellulare essenziale per il corretto funzionamento dei fotorecettori.

Quando queste cellule vengono perse o gravemente danneggiate, come può accadere nelle forme avanzate di AMD, la funzione della retina centrale può deteriorarsi.

L'idea dei ricercatori è quindi sostituire almeno parte delle cellule perdute con cellule sane prodotte in laboratorio.

Che cosa sono le cellule dell'epitelio pigmentato retinico?

L'epitelio pigmentato retinico è uno strato di cellule situato tra i fotorecettori della retina e la coroide.

Svolge numerose funzioni fondamentali, tra cui il supporto metabolico dei fotorecettori e la gestione di diversi processi necessari al corretto funzionamento retinico.

Nella degenerazione maculare avanzata può verificarsi una progressiva perdita di cellule RPE.

Questo contribuisce anche alla degenerazione dei fotorecettori sovrastanti.

Da qui nasce l'idea di utilizzare le cellule staminali per produrre nuove cellule RPE da trapiantare sotto la retina.

Quale studio sulle cellule staminali fece parlare molto nel 2018?

Uno degli studi più conosciuti fu pubblicato nel 2018 su Nature Biotechnology da ricercatori legati al Moorfields Eye Hospital e all'University College London.

Lo studio riguardava due pazienti con una forma grave di degenerazione maculare neovascolare.

I ricercatori avevano prodotto in laboratorio uno strato di cellule dell'epitelio pigmentato retinico derivate da cellule staminali embrionali umane.

Le cellule erano state collocate su un sottile supporto e successivamente impiantate chirurgicamente nello spazio sotto la retina.

L'obiettivo principale dello studio non era dimostrare definitivamente l'efficacia della terapia, ma valutarne soprattutto:

• fattibilità;

• sicurezza;

• sopravvivenza dell'impianto;

• possibili segnali preliminari di beneficio visivo.

Entrambi i pazienti mostrarono un miglioramento dell'acuità visiva durante il periodo di osservazione.

Il risultato suscitò comprensibilmente grande interesse.

Perché quello studio non dimostrava che la degenerazione maculare era stata curata?

Perché erano stati trattati soltanto due pazienti.

Un numero così piccolo non consente di stabilire con certezza:

• quanto il trattamento sia efficace;

• quali pazienti possano beneficiarne;

• quanto duri l'eventuale miglioramento;

• quali rischi possano comparire nel lungo periodo;

• se i risultati siano riproducibili in una popolazione più ampia.

Lo studio rappresentava un importante passo nella dimostrazione della fattibilità della procedura, non la prova di una cura definitiva.

La ricerca scientifica deve procedere attraverso studi progressivamente più ampi prima che un trattamento possa entrare nella pratica clinica.

Cellule staminali embrionali e cellule iPS: qual è la differenza?

La ricerca sulla retina non utilizza un'unica tipologia di cellula staminale.

Una possibilità è rappresentata dalle cellule staminali embrionali, utilizzate anche nel progetto londinese.

Un'altra importante linea di ricerca riguarda le cellule staminali pluripotenti indotte, chiamate iPSC.

Le iPSC vengono ottenute riprogrammando cellule adulte affinché acquisiscano caratteristiche simili a quelle delle cellule pluripotenti.

Da queste cellule è possibile cercare di produrre, in laboratorio, cellule dell'epitelio pigmentato retinico.

Un aspetto particolarmente interessante è la possibilità di sviluppare approcci autologhi, nei quali le cellule di partenza provengono dallo stesso paziente.

Anche questi trattamenti, tuttavia, richiedono procedure complesse e sono ancora studiati sperimentalmente.

La ricerca sulle cellule staminali è proseguita?

Sì.

La ricerca non si è fermata al piccolo studio pubblicato nel 2018.

Sono stati e vengono studiati diversi approcci basati su:

• cellule RPE derivate da cellule staminali embrionali;

• cellule RPE ottenute da iPSC;

• trapianto di cellule in sospensione;

• fogli cellulari;

• patch o supporti biocompatibili;

• differenti tecniche chirurgiche di impianto.

Il National Eye Institute statunitense, per esempio, sta studiando un approccio sperimentale nel quale cellule RPE ottenute da cellule pluripotenti indotte vengono coltivate su un supporto biodegradabile e trapiantate sotto la retina di persone con atrofia geografica avanzata.

Si tratta ancora di sperimentazione clinica e non di una procedura di routine.

Le cellule staminali possono far ricrescere tutta la retina?

Attualmente no.

L'obiettivo degli studi clinici non è semplicemente “far ricrescere un occhio” o rigenerare automaticamente tutta la retina.

La retina è un tessuto estremamente complesso formato da diversi tipi di cellule organizzate in strati e con connessioni nervose precise.

Nel caso dell'AMD, molti studi si concentrano sulla sostituzione dell'epitelio pigmentato retinico.

Questo potrebbe contribuire a creare un ambiente più favorevole per i fotorecettori ancora presenti.

Quando però fotorecettori e altri elementi della retina sono già stati distrutti in maniera estesa, recuperare la funzione visiva diventa molto più difficile.

È uno dei motivi per cui la terapia rigenerativa viene studiata con particolare attenzione allo stadio della malattia nel quale intervenire.

Le cellule staminali possono restituire la vista a una persona cieca?

Non è corretto fare questa promessa.

I risultati sperimentali ottenuti finora non permettono di affermare che le cellule staminali possano restituire normalmente la vista a una persona che ha perso completamente la funzione visiva a causa di una degenerazione retinica avanzata.

Il potenziale beneficio dipende anche da quante strutture indispensabili alla visione siano ancora funzionanti.

La medicina rigenerativa rappresenta una delle aree più interessanti della ricerca oftalmologica, ma bisogna distinguere accuratamente tra risultato sperimentale promettente e terapia clinicamente dimostrata.

Esistono oggi terapie con cellule staminali approvate per la degenerazione maculare?

Al momento le terapie cellulari per la degenerazione maculare devono essere considerate sperimentali.

Non rappresentano il trattamento standard dell'AMD.

Negli Stati Uniti, la FDA ha inoltre avvertito esplicitamente i pazienti che non esistono prodotti di medicina rigenerativa a base di cellule staminali approvati per il trattamento della degenerazione maculare o della cecità.

Questo aspetto è importante perché nel corso degli anni sono state pubblicizzate anche procedure “rigenerative” prive di adeguate prove scientifiche.

Alcuni trattamenti non regolamentati con cellule staminali hanno provocato gravi complicanze oculari.

Per questo un trattamento sperimentale dovrebbe essere valutato esclusivamente all'interno di studi clinici autorizzati e controllati.

Quali rischi comporta un trapianto di cellule nella retina?

Un trattamento cellulare non è privo di rischi.

La procedura può richiedere una vera e propria chirurgia intraoculare e il posizionamento delle cellule nello spazio sottoretinico.

Tra gli aspetti che la ricerca deve valutare attentamente rientrano:

• complicanze chirurgiche;

• infiammazione;

• risposta immunitaria;

• rigetto;

• proliferazione cellulare indesiderata;

• formazione di tessuti anomali;

• sopravvivenza delle cellule trapiantate;

• stabilità dell'impianto;

• effetti sulla retina nel lungo periodo.

Quando vengono utilizzate cellule pluripotenti è particolarmente importante assicurarsi che siano state correttamente differenziate e controllate.

La sicurezza a lungo termine rappresenta quindi una parte fondamentale degli studi clinici.

Come si cura oggi la degenerazione maculare umida?

Per la degenerazione maculare neovascolare o umida, la principale rivoluzione terapeutica è stata rappresentata dai farmaci anti-VEGF.

Questi medicinali vengono somministrati mediante iniezioni intravitreali, cioè direttamente all'interno dell'occhio.

Il VEGF è una molecola coinvolta nella formazione e nella permeabilità dei nuovi vasi sanguigni.

Inibendone l'attività è possibile:

• ridurre la fuoriuscita di liquido;

• controllare la crescita dei vasi anomali;

• stabilizzare la malattia;

• in alcuni pazienti migliorare la funzione visiva.

Le terapie anti-VEGF rappresentano oggi il trattamento di riferimento per molte forme di AMD neovascolare.

Abbiamo approfondito le diverse possibilità nell'articolo su come si cura la degenerazione maculare.

La terapia fotodinamica viene ancora utilizzata?

La terapia fotodinamica con verteporfina ha avuto un ruolo molto importante prima dell'avvento degli anti-VEGF.

Oggi il suo utilizzo nella classica degenerazione maculare neovascolare è molto più limitato.

Può essere presa in considerazione in particolari situazioni o in specifiche forme di neovascolarizzazione, anche in associazione ad altre terapie.

Non deve quindi essere presentata come un trattamento moderno equivalente agli anti-VEGF per tutti i pazienti con AMD umida.

La strategia viene scelta dallo specialista sulla base delle caratteristiche della lesione e della risposta alle terapie.

E per la degenerazione maculare secca?

La situazione è differente.

Nelle forme iniziali e intermedie la gestione può comprendere:

• controllo dei fattori di rischio;

• abolizione del fumo;

• alimentazione equilibrata;

• monitoraggio;

• eventuali supplementazioni formulate secondo criteri specifici nei pazienti per cui sono indicate.

Nell'atrofia geografica avanzata si verifica invece una progressiva perdita dell'epitelio pigmentato retinico e dei fotorecettori.

Proprio questa perdita cellulare rende l'atrofia geografica uno dei principali obiettivi della ricerca sulla terapia rigenerativa.

Negli Stati Uniti sono stati approvati negli ultimi anni anche farmaci intravitreali diretti al sistema del complemento con l'obiettivo di rallentare l'espansione dell'atrofia geografica.

Questi trattamenti non rigenerano la retina già perduta e non restituiscono automaticamente la vista.

Il quadro regolatorio è inoltre differente in Europa: medicinali sviluppati per questo scopo non hanno ottenuto finora la stessa autorizzazione europea.

Perché rallentare la malattia non significa recuperare la vista?

Questo è un concetto molto importante nella ricerca sulla degenerazione maculare.

Un trattamento può avere come obiettivo:

• rallentare la progressione;

• controllare l'attività della malattia;

• prevenire nuovi danni;

• preservare la funzione visiva ancora presente.

Tutto questo è differente dal rigenerare tessuto già distrutto.

Le terapie anti-VEGF, per esempio, possono controllare la neovascolarizzazione, ma non ricostruiscono automaticamente una retina gravemente cicatrizzata.

È proprio la possibilità di sostituire alcune cellule perdute che rende le cellule staminali così interessanti dal punto di vista della ricerca.

Quali esami servono per diagnosticare e monitorare l'AMD?

La valutazione della macula può richiedere diversi esami.

Tra quelli utilizzati in funzione del quadro clinico troviamo:

• esame del fondo oculare;

• OCT;

• OCT angiografia;

• angiografia con fluoresceina in casi selezionati;

• autofluorescenza retinica;

• test dell'acuità visiva;

• griglia di Amsler.

L'OCT, in particolare, permette di ottenere immagini molto dettagliate degli strati della retina e viene utilizzato frequentemente per monitorare la degenerazione maculare.

Puoi approfondire più in generale gli esami utilizzati nella prevenzione oculistica.

Perché la diagnosi precoce è importante?

Nella degenerazione maculare neovascolare, iniziare rapidamente il trattamento può essere molto importante per limitare il danno alla visione centrale.

Per questo è utile prestare attenzione a variazioni come:

• linee che improvvisamente appaiono storte;

• nuove distorsioni;

• macchia centrale;

• rapido peggioramento della lettura;

• riduzione improvvisa della visione centrale.

Chi ha già ricevuto una diagnosi di AMD può ricevere dall'oculista indicazioni specifiche sul monitoraggio domiciliare e sulla frequenza dei controlli.

La nostra guida sulla degenerazione maculare, i sintomi e la diagnosi approfondisce questi aspetti.

Quando bisogna rivolgersi rapidamente all'oculista?

La comparsa di una nuova alterazione della visione centrale merita attenzione.

È importante richiedere una valutazione soprattutto quando:

• le linee rette appaiono improvvisamente deformate;

• compare una macchia centrale;

• la vista di un occhio peggiora rapidamente;

• diventa improvvisamente difficile leggere o riconoscere i volti;

• cambia sensibilmente la qualità della visione.

Più in generale, conoscere quando fare una visita oculistica aiuta a distinguere un controllo programmabile da un cambiamento visivo che richiede una valutazione più rapida.

Qual è il futuro delle cellule staminali per la degenerazione maculare?

La prospettiva più interessante è quella di sviluppare terapie capaci non soltanto di rallentare il danno, ma di sostituire alcune delle cellule retiniche perdute.

Per raggiungere questo obiettivo devono però essere risolti numerosi problemi.

Bisogna stabilire:

• quale tipo di cellula utilizzare;

• come produrla in sicurezza;

• come impiantarla;

• quali pazienti trattare;

• in quale fase della malattia intervenire;

• come evitare reazioni immunitarie;

• quanto a lungo sopravvivano le cellule;

• se il miglioramento anatomico produca un reale beneficio visivo;

• quali siano i rischi nel lungo periodo.

La ricerca sulle cellule staminali rimane quindi una delle aree più interessanti dell'oftalmologia rigenerativa, ma è necessario evitare di anticipare conclusioni che gli studi clinici non hanno ancora dimostrato.

Cellule staminali e degenerazione maculare: cosa dobbiamo ricordare

Le cellule staminali rappresentano una prospettiva promettente per la degenerazione maculare, soprattutto perché potrebbero permettere di sostituire cellule dell'epitelio pigmentato retinico danneggiate o perdute.

Lo studio pubblicato nel 2018 da ricercatori del Moorfields Eye Hospital e dell'University College London dimostrò che era tecnicamente possibile impiantare un patch di cellule RPE derivate da cellule staminali embrionali in due persone con grave AMD neovascolare.

I risultati furono incoraggianti, ma il numero estremamente ridotto di pazienti non permetteva di parlare di una cura.

Da allora la ricerca è proseguita anche attraverso approcci basati su cellule pluripotenti indotte, supporti biodegradabili e differenti tecniche di trapianto.

Oggi, però, le cellule staminali non rappresentano ancora una terapia standard approvata per la degenerazione maculare.

Per l'AMD neovascolare esistono invece trattamenti consolidati, in particolare le terapie intravitreali anti-VEGF, mentre la gestione della forma secca e dell'atrofia geografica dipende dallo stadio della malattia e dal contesto terapeutico disponibile.

La ricerca rigenerativa potrebbe cambiare questo scenario in futuro, ma la distinzione fondamentale resta quella tra una terapia sperimentale promettente e un trattamento di efficacia e sicurezza già dimostrate.